Прегравидарная подготовка: комплексный подход

Прегравидарная подготовка: комплексный подход

 

 

Здоровье ребенка начинает формироваться во внутриутробном периоде и во многом определяется здоровьем родителей и течением беременности. Прегравидарная подготовка – это комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. 
Прегравидарная подготовка предполагает консультацию специалистов, клиническое обследование, обязательно включающее диагностику урогенитальных и TORCH-инфекций; оценка соматического статуса женщины и при необходимости его коррекция; санация очагов инфекции (табл. 1). Второй этап включает применение, как минимум за 3 мес. до наступления беременности, витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту, йод и антиоксиданты, что значительно снижает риск рождения детей с врожденными аномалиями развития. Кроме того, применение витаминно-минеральных комплексов в период зачатия снижает частоту раннего токсикоза и угрозу прерывания беременности в I триместре. Третий этап включает раннюю диагностику беременности в целях оптимального ведения ранних сроков, своевременного выявления факторов риска осложненного течения беременности и профилактики осложнений [1].

    Прегравидарная подготовка необходима всем парам, планирующим беременность, но особое значение приобретает при отягощенном репродуктивном анамнезе (бесплодие различного генеза, невынашивание беременности, рождение детей с пороками развития, мертворождение, гинекологическая и соматическая патология родителей). 
    Основная концепция прегравидарной подготовки: здоровые родители – здоровый ребенок. Здоровый образ жизни включает несколько компонентов: правильное, сбалансированное питание, физическую активность, личную гигиену, отказ от вредных привычек и проживание в экологически безопасной местности. 
     На первом этапе прегравидарной подготовки всем парам, планирующим беременность, рекомендуются комплексное обследование и меры профилактики:
     • определение группы крови и резус-фактора;
     • терапевтическое обследование (осмотр, анализы крови и мочи, измерение артериального давления, флюорография), подбор адекватной терапии хронических заболеваний; 
    • скрининг системы гемостаза (коагулограмма), по показаниям – обследование на врожденные и приобретенные тромбофилии, гипергомоцистеинемию;
    • оценка степени риска беременности и родов для женщины при наличии хронических заболеваний;
    • консультация и при необходимости лечение у стоматолога и отоларинголога;
    • обследование обоих партнеров на инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ, гепатиты В и С;
    • анализ крови на антитела к TORCH-инфекциям (краснухе, токсоплазмозу, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса). В случае отсутствия антител к краснухе рекомендуется проведение вакцинации, после чего целесообразно отложить наступление беременности на 6 мес.; 
    • отказ от гормональных контрацептивов за 3 мес., удаление внутриматочного контрацептива за 5–6 мес. до планируемого зачатия;
    • ведение здорового образа жизни: сбалансированное питание с достаточным содержанием овощей и фруктов в рационе, умеренная регулярная физическая нагрузка, прогулки на свежем воздухе, избегание стрессовых ситуаций;
    • отказ от вредных привычек (курение, алкоголь и т. д.) обоих родителей;
    • для мужчины – исключение дополнительных факторов, ухудшающих сперматогенез: посещения бани, ношения тесной одежды, езды на велосипеде и т. д.;
    • создание благоприятного психоэмоционального климата в семье [1].
    Поскольку в современных условиях обеспечить сбалансированное питание очень сложно, а компенсировать дефицит витаминов и микронутриентов только за счет питания практически невозможно, были разработаны витаминно-минеральные комплексы, необходимые для подготовки организма к зачатию и полноценному вынашиванию беременности. 
    Второй этап комплексной прегравидарной подготовки включает прием витаминно-минеральных комплексов с антиоксидантами как минимум за 3 мес. до предполагаемого зачатия, профилактику фолат-зависимых пороков развития, йодопрофилактику, коррекцию гормональных, метаболических нарушений и тромбофилических состояний.
    Отрицательное воздействие факторов окружающей среды и нерационального образа жизни опосредовано так называемым оксидативным (окислительным) стрессом, вызывающим разнообразные негативные реакции в организме. 
    Оксидативный (окислительный) стресс – общепатологическая реакция, проявляющаяся нарушением баланса между прооксидантами и компонентами системы антиоксидантной защиты (рис. 1). Центральным звеном окислительного (оксидативного) стресса является перекисное окисление липидов, являющихся компонентами всех клеточных мембран. Беременность сопровождается дополнительной потребностью в антиоксидантах для борьбы с оксидативным стрессом, при этом действие свободных радикалов и других агентов оксидативного стресса может превышать антиоксидантную буферную способность матери и растущего плода, что сопровождается повреждением и апоптозом клеток .Этот механизм приводит к таким осложнениям, как прерывание беременности, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, преэклампсия, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, врожденные пороки развития плода, железодефицитная анемия .

    В рамках подготовки к беременности (минимум за 3 мес.) рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов, содержащих как витамины с антиоксидантной активностью – С, Е, β-каротин, так и минералы (коантиоксиданты) – селен, цинк, медь, кальций, железо и др., что способствует благоприятному зачатию и снижению частоты осложнений беременности, особенно в старшем репродуктивном возрасте (старше 35 лет) и при наличии хронических заболеваний.    Огромное значение для профилактики врожденных пороков развития и нормального течения беременности имеет адекватное поступление фолиевой кислоты, необходимой для регулирования экспрессии генов, синтеза и метилирования ДНК, синтеза транспортной РНК, ряда незаменимых аминокислот, синтеза эритроцитов, метаболизма гомоцистеина

    Согласно современным представлениям, на этапе прегравидарной подготовки показан скрининг тиреоидной функции женщины – определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина (рис. 3). Развитие плода на протяжении, как минимум, I триместра беременности, в котором происходит формирование большинства структур нервной и других систем, обеспечивается исключительно тиреоидными гормонами беременной, и в это время продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой женщины должна возрасти примерно на 30%. Однако это возможно только при адекватном поступлении в организм йода.Если щитовидная железа еще до беременности функционировала, используя все свои компенсаторные возможности, то требуемого физиологического повышения уровня тиреоидных гормонов не происходит [14, 15].

    Важнейшим компонентом комплексных препаратов для прегравидарной подготовки является йод [17]. Недостаток йода в организме испытывают более 1,5 млрд жителей планеты. По данным ВОЗ, как минимум 50 млн человек на земном шаре имеют предотвратимые церебральные нарушения, обусловленные недостатком йода в организме. В России около 85% населения проживают в регионах с дефицитом йода. Дефицит йода при беременности нарушает развитие мозга плода (уменьшение массы головного мозга), вызывает образование зоба, приводит к различным нарушениям нейропсихической сферы в постнатальном развитии (косоглазие, снижение памяти, трудности обучения, концептуального и числового мышления) .Поскольку в большинстве случаев причиной гипотироксинемии является относительный дефицит йода, дополнительный прием препаратов йода часто позволяет избежать назначения тироксина
    Биологические функции йода у беременной, плода, а также у репродуктивно активных женщин в прегравидарный период и в период послеродовой реабилитации проявляются гораздо слабее, если дефицит йода сочетается с дефицитами таких микронутриентов-синергистов, как селен, витамин А, витамины группы В, цинк, медь, железо
    В настоящее время уделяется большое внимание роли врожденных и приобретенных тромбофилических состояний в генезе многих осложнений беременности. Различные формы наследственной тромбофилии встречаются у 15% белых европейских женщин, при этом они составляют >50% в структуре причин всех венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при беременности . Обследование на наследственные тромбофилии показано на этапе планирования беременности или при первой явке в женскую консультацию на ранних сроках беременности пациенткам с ВТЭО в анамнезе, ВТЭО у родственников первой линии, потерей плода после 10 нед. беременности, привычным невынашиванием, тяжелой задержкой развития плода (ЗРП) или плацентарной недостаточностью в анамнезе, тяжелой преэклампсией, HELLP-синдромом в анамнезе
    К наследственной тромбофилии высокого риска, требующей профилактической антикоагулянтной терапии, относятся (рис. 4):

    На этапе планирования беременности целесообразно диагностировать приобретенные тромбофилические состояния – антифосфолипидный синдром (АФС). Обследование на АФС показано пациенткам с ВТЭО в анамнезе, привычным невынашиванием, внутриутробной гибелью плода, тяжелой преэклампсией в анамнезе (родоразрешение до 34 нед.), тяжелой ЗРП или плацентарной недостаточностью в анамнезе . При АФС в организме матери вырабатываются и циркулируют в крови антитела (IgA, IgG, IgM) к фосфолипидам клеточных мембран тромбоцитов, в результате возникает дисбаланс системы гемостаза, что может потребовать антикоагулянтной терапии уже на этапе планирования беременности.

    На этапе прегравидарной подготовки для повышения вероятности естественного зачатия целесообразно использовать  тест на овуляцию  который позволяет определить в менструальном цикле 2 дня, наиболее благоприятных для наступления беременности
    Третий этап прегравидарной подготовки включает раннюю диагностику беременности. Оптимальным современным методом ранней диагностики беременности является  тест на беременность  и УЗИ диагностика

    Таким образом, на современном этапе прегравидарная подготовка отличается комплексным подходом и способствует наступлению беременности с оптимальными показателями, предупреждает развитие гестационных осложнений и позволяет улучшить перинатальные исходы, а соответственно улучшить здоровье популяции в целом.

 

МБУЗ «Городская поликлиника № 41 г. Ростова-на-Дону»